Le cancer du sein

Pourquoi et quand la faire ?

La mammographie est une radiographie des seins (utilisant les rayons X) permettant la détection d’une éventuelle anomalie.
Elle peut être prescrite par un médecin généraliste ou spécialiste, dans le cadre d’un dépistage ou en cas de palpation anormale.
Nous utilisons la tomosynthèse qui est une technique récente et performante d’imagerie permettant d’obtenir une image reconstituée en trois dimensions (mammographie 3D).

Parfois, si nécessaire et à l’appréciation du radiologue, une échographie mammaire complémentaire peut être utile.

En France, les mammographies sont recommandées :

• Tous les 2 ans pour les femmes âgées de 50 à 75 ans ne présentant pas de facteurs de risque particuliers (Entre 40 et 50 ans, un dépistage individuel peut être proposé par votre médecin en fonction des facteurs de risques).
• Tous les ans pour les patientes ayant déjà eu un cancer du sein, ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, ayant une mutation génétique ou une suspicion de mutation génétique prédisposant au cancer du sein.

Comment se déroule l’examen ?

La secrétaire du cabinet de radiologie accueille la patiente et renseigne son dossier administratif. Elle la dirige ensuite vers la salle d’attente. La manipulatrice vient ensuite la chercher. Elle l’installe en salle de mammographie et lui demande de se mettre torse nu. Pendant ce temps, elle prépare son dossier mammographique en l’interrogeant sur ses antécédents, ses symptômes éventuels.

Puis, elle réalise les clichés. Pour cela, il est nécessaire de comprimer le sein afin d’augmenter la qualité des images et de diminuer la dose d’irradiation. Parfois, en fonction du résultat des premiers clichés, des clichés complémentaires peuvent être demandés par le radiologue.

Enfin, la patiente rencontre le médecin radiologue qui effectue un examen clinique systématique des seins et le commentaire des clichés. Le médecin complète la mammographie par une échographie mammaire, si nécessaire.
Le résultat de l’examen (dossier images et compte-rendu) est généralement remis à la patiente le jour même, sauf si un complément d’examen a été demandé ou réalisé (IRM, biopsie…).

Dans le cas du dépistage organisé, le dossier de la patiente est relu par un deuxième lecteur, et les résultats définitifs lui seront transmis par voie postale dans les 4 à 6 semaines.

La classification ACR permet de déterminer la nécessité ou non de procéder à un prélèvement (une biopsie) :

• ACR 1 ou 2 : résultat normal ou bénin
• ACR 3 : surveillance car probablement bénin (en mammographie ou échographie)
• ACR 4 et 5 : intérêt d’un prélèvement (biopsie)

Quels sont les effets secondaires ?

La mammographie entraine une irradiation minime sans effets secondaires ni risque. Elle occasionne parfois une petite gêne lors que le sein est comprimé lors de la prise des clichés.

Comment bien préparer mon rendez-vous ?

L’idéal, pour les femmes non ménopausées, est de réaliser la mammographie dans la première partie du cycle menstruel (idéalement entre le 3eme et le 10eme jour après le début des règles) car les seins sont moins douloureux à cette période et l’examen est plus aisé. Pour les femmes ménopausées, la mammographie peut être réalisée à n’importe quel moment puisqu’il n’y a plus de cycle.

D’un point de vue pratique, il est important de retirer ses bijoux et d’éviter de se mettre de la crème, du parfum ou du lait de toilette le jour de l’examen.
Il est très important de venir avec ses anciens clichés pour que le radiologue puisse comparer les images.

Enfin, les femmes doivent signaler si elles sont enceintes ou s’il y a un risque qu’elles le soient, car la mammographie utilise des rayons X, non recommandés durant la grossesse.

Combien ça coûte ?

La mammographie coûte un peu plus de 65 euros. Elle est remboursée à 100%, à condition d’avoir une mutuelle ou dans le cadre du dépistage organisé.

Pourquoi et quand ?

L’échographie mammaire permet de compléter l’interprétation d’une mammographie difficile ou d’analyser finement d’éventuelles anomalies constatées. Elle oriente le médecin et l’aide à décider s’il convient de pratiquer d’autres examens, comme une biopsie, une IRM ou une surveillance, sans préjuger de sa nature maligne ou bénigne.

Dans certains cas, l’échographie mammaire peut être pratiquée seule, par exemple chez les jeunes filles ou les femmes enceintes pour qui les rayons X ne sont pas recommandés.

L’échographie est un examen indolore et non irradiant utilisant les ultrasons.

Comment se déroule l’examen ?

La secrétaire accueille la patiente et réalise son dossier administratif. Elle la dirige ensuite vers la salle d’attente. Une manipulatrice vient la chercher et l’installe en salle d’échographie. La patiente est allongée, torse nu. La salle d’échographie est en ambiance lumineuse très sombre pour faciliter la lecture des images.

Pour réaliser l’examen, le médecin applique un gel sur la peau. Cela facilite la transmission des ultrasons. Il étudie les différentes zones des seins concernées.

Quels sont les effets secondaires ?

Il n’y en a aucun.

Comment bien préparer mon rendez-vous ?

L’échographie mammaire ne nécessite aucune préparation particulière et peut se réaliser à n’importe quel moment. Inutile d’être à jeun ou de suivre un régime spécial.

Combien ça coûte ?

L’échographie mammaire coûte environ 42 €

Pourquoi et quand ?

IRM signifie Imagerie par Résonnance Magnétique.

Cet examen n’est pas prescrit systématiquement, mais lorsque le médecin souhaite :

• Confirmer l’absence d’anomalie inquiétante lorsque la mammographie ou l’échographie n’ont pas permis de le faire
• Poser une indication de biopsie
• Réaliser un bilan d’extension, c’est-à-dire rechercher d’autres anomalies dans le même sein ou dans l’autre sein après la découverte d’une première anomalie
• Tenter de différencier une anomalie bénigne d’une anomalie cancéreuse
• Effectuer un dépistage chez les femmes à haut risque de cancer du sein
• Évaluer les effets thérapeutiques de la chimiothérapie, lorsque celle-ci a été effectuée avant la chirurgie (chimiothérapie première ou néo-adjuvante)
• Surveiller l’apparition d’éventuelle récidive dans un sein déjà traité pour un cancer avec une chirurgie conservatrice
• Vérifier l’état d’implants mammaires après une chirurgie réparatrice…

L’IRM est pratiquée dans un appareil cylindrique de grande taille, qui renferme un aimant et fabrique des images très précises de tous les organes.

L’IRM nécessite généralement l’injection d’un produit dit “de contraste” permettant de mieux visualiser les organes.

Comment se déroule l’examen ?

La secrétaire accueille la patiente et réalise son dossier administratif. Elle la dirige ensuite vers la salle d’attente. Le manipulateur vient la chercher, l’installe en cabine et lui demande de se mettre torse nu. Il lui pose une perfusion au niveau de l’avant-bras.

Au moment de l’examen, il l’installe allongée sur le ventre dans une machine en forme de tunnel. L’examen dure généralement de 10 à 15 minutes. Lors de la réalisation des clichés, le produit de contraste est injecté. Il peut procurer une sensation de froid. A la fin de l’examen, le manipulateur enlève la perfusion et dirige la patiente vers la salle d’attente. Le médecin radiologue interprète ses clichés.

Quels sont les effets secondaires ?

L’examen est indolore mais le bruit impressionnant et la sensation de claustrophobie peuvent être désagréables. L’équipe radiologique est présente constamment afin de rassurer la patiente.

Comment bien préparer mon rendez-vous ?

Il est très important de préciser le port d’une pile cardiaque (pacemaker), de valves cardiaques ou d’éléments contenant du fer près des yeux ou dans la tête. Ces éléments peuvent contre-indiquer la réalisation de l’examen.

Une fois en cabine, il est important de retirer tout objet métallique (bijoux, montre, piercing…).

L’idéal, pour les femmes non ménopausées, est de réaliser l’IRM dans la deuxième semaine du cycle menstruel (idéalement entre le 5ème et le 12ème jour après le début des règles) car l’examen est d’interprétation plus aisée. Pour les femmes ménopausées, l’IRM peut être réalisée à n’importe quel moment puisqu’il n’y a plus de cycle.

Combien ça coûte ?

L’IRM mammaire coûte un peu moins de 70 euros. Cet examen est remboursé à 100%, à condition d’avoir une mutuelle.

Pourquoi ?

Une biopsie consiste à réaliser un prélèvement d’un petit morceau de tissu. Ce prélèvement est adressé au laboratoire d’anatomopathologie pour analyses. Les résultats ainsi obtenus permettent de déterminer la nature de la lésion et de guider les médecins dans les choix de traitements.

En fonction de la taille de l’aiguille et donc du volume de prélèvement, on distingue la macrobiopsie (par exemple par « Mammotome ») de la microbiopsie. Ces deux types de prélèvements peuvent être réalisés avec un guidage mammographique (macrobiopsie sous tomosynthèse) ou échographique (microbiopsie ou macrobiopsie sous échographie).

Tous les prélèvements sont faits sous anesthésie locale.

Comment se déroule l’examen ?

La secrétaire accueille la patiente et réalise son dossier administratif. Elle la dirige ensuite vers la salle d’attente. Une manipulatrice vient la chercher et l’installe en salle.

Dans le cas d’une macrobiopsie (ou « Mammotome ») sous échographie

La patiente est installée en salle d’échographie torse nu sur le dos. La manipulatrice prépare le matériel et la table de prélèvement tout en lui commentant le déroulement. Le médecin réalise une désinfection de la peau, puis une anesthésie locale au point de ponction. Il fait une incision de la peau de 3 à 4 mm. Le prélèvement s’effectue sous contrôle échographique permanent. Il est réalisé grâce à une aiguille aspirant et tournant sur elle-même. Le bruit de la ponction est surprenant. Le prélèvement est indolore, l’anesthésie locale ayant eu le temps de faire effet.

A la fin de la macrobiopsie, un clip est mis en place ; c’est un petit marqueur en Titane qui permet de reconnaître le site de prélèvements pour les surveillances ultérieures ou pour servir de cible avant un éventuel geste chirurgical.
Un pansement compressif avec une bande devra être gardé quelques jours après les prélèvements.

La procédure dure environ une ½ heure. Les prélèvements sont envoyés pour analyse au laboratoire d’anatomopathologie. Une semaine après, la patiente revoit le médecin Radiologue afin de connaitre les résultats de l’analyse.

Quels sont les effets secondaires ?

Afin d’éviter un hématome, il est recommandé de mettre de la glace durant quelques heures sur le pansement (au travers d’un sac plastique afin de ne pas le mouiller) et ne pas prendre d’aspirine pendant quelques jours.

Dans le cas d’une macrobiopsie (ou « Mammotome ») sous tomosynthèse

La manipulatrice installe la patiente en salle, sur une table spécifique à ce type de prélèvements. Elle est allongée sur le côté le plus souvent, torse nu. Le sein à examiner est comprimé comme lors de la mammographie. Cet appareil utilise les rayons X. La manipulatrice prépare le matériel et la table de prélèvement tout en commentant le déroulement de l’examen. Elle cible l’anomalie à ponctionner et réalise ensuite une désinfection de la peau. Le médecin réalise l’anesthésie locale. Il fait une incision de 3 à 4 mm de grand axe afin d’introduire l’aiguille de prélèvement. Plusieurs prélèvements sont réalisés. La procédure est bruyante mais indolore après l’anesthésie. A la fin de la macrobiopsie, un clip est mis en place ; c’est un petit marqueur en Titane qui permet de reconnaître le site de prélèvements pour les surveillances ultérieures ou pour servir de cible avant un éventuel geste chirurgical. Un pansement compressif avec une bande devra être gardé quelques jours après les prélèvements. La procédure dure environ une demi-heure. Les prélèvements sont envoyés au laboratoire d’anatomopathologie pour l’analyse.

Une semaine après, la patiente revoit le médecin Radiologue qui a pratiqué le geste afin de connaitre les résultats de l’analyse.

Quels sont les effets secondaires ?

Afin d’éviter un hématome, il est recommandé de mettre de la glace durant quelques heures sur le pansement (au travers d’un sac plastique afin de ne pas le mouiller) et ne pas prendre d’aspirine pendant quelques jours.

Quels sont les effets secondaires ?

Il n’est pas nécessaire de venir à jeun. Les traitements doivent être pris comme d’habitude, exception faite des médicaments visant à fluidifier le sang (anticoagulants) pour les macrobiopsies. Dans ce cas, il est utile en informer le médecin au préalable.

Il est important de ramener les mammographies antérieures si elles n’ont pas été réalisées sur le même site.

Quand et comment la patiente reçoit les résultats de l’analyse ?

Les résultats des prélèvements doivent être analysés par un médecin anatomopathologiste. Ils lui seront généralement remis en consultation par le médecin radiologue qui a pratiqué le prélèvement, une semaine après, en compagnie de la personne de son choix. Le médecin lui commentera les résultats et lui indiquera les démarches à suivre.

Les résultats seront aussi envoyés à son médecin référent.

Combien ça coûte ?

La macrobiopsie coûte un peu plus de 600 euros, la microbiopsie sous échographie près de 120 euros. Ces examens sont remboursés à 100%, à condition d’avoir une mutuelle.

Pourquoi et quand ?

Le repérage est un acte pratiqué juste avant une intervention chirurgicale, en général le jour-même. Il permet de placer un repère (un « fil ») dans le sein de la patiente pour aider le chirurgien à retrouver l’anomalie constatée lors des examens radiologiques (mammographie, échographie). Le repérage peut être réalisé sous échographie (le plus souvent) ou sous mammographie selon la cible.

Comment se déroule l’examen ?

La secrétaire accueille la patiente et réalise son dossier administratif. Elle la dirige ensuite vers la salle d’attente. La manipulatrice vient la chercher. En même temps qu’elle l’installe torse nu sur le lit, elle lui explique le développement de l’examen. Elle prépare la table de soins. Lorsque tout est prêt, le médecin radiologue fait une désinfection de la peau et réalise l’anesthésie locale. Il prend ensuite des repères et introduit le « fil » de repérage qui reste dans le sein jusqu’à l’intervention. La manipulatrice fait 2 clichés sur le sein qui doit être opéré afin de contrôler le positionnement du repère.

Quels sont les effets secondaires ?

Bien que très rares, des saignements sous le pansement ou une tension douloureuse dans le sein, peuvent être constatés. Le déplacement du repère est tout aussi rarissime.

Le radiologue vient de vous faire une biopsie ou le chirurgien vient de vous opérer. Ils vous fixent un rendez vous plusieurs jours plus tard pour vous en donner les résultats.

Vous rentrez chez vous, inquiète. L’attente du résultat vous semble interminable. Vous vous demandez ce qui justifie cette attente et ce que ce résultat impliquera pour vous.

La réponse à vos questions vient du travail de l’anapath. Mot que le médecin a peut être prononcé devant vous et qui ne vous évoque sûrement rien.

Qui est l’anapath ?

L’anapath (abréviation d’anatomo-pathologiste) est un médecin titulaire d’une spécialité en anatomie pathologique humaine nécessitant au minimum 5 ans d’études après le concours de l’internat de la 6ème année de médecine, soit au total un minimum de 11 ans d’études.

C’est une spécialité méconnue, y compris des médecins. Pour beaucoup, il y a confusion avec les laboratoires de biologie médicale. Tandis que les biologistes analysent le sang ou les urines, avec des machines automatisées, l’anapath analyse directement les tissus (par exemple une tumeur) avec un microscope.
Vous avez peut être déjà eu un contact indirect avec un anapath : c’est lui qui analyse les frottis.

Bien que méconnu, l’anapath joue un rôle central dans votre prise en charge. C’est lui qui établit le diagnostic et d’ailleurs, le statut d’ALD (Affection Longue Durée) délivré par la Sécurité Sociale prend effet à la date de ce diagnostic anapath.

Nous allons vous présenter en quelques mots et quelques images les techniques qu’utilise l’anapath pour arriver à ce diagnostic. Vous comprendrez ainsi ce qu’il se passe pendant cette attente interminable entre la biopsie et l’annonce du diagnostic.

C’est également lui qui fournit à l’équipe médicale qui s’occupe de vous les caractéristiques de la lésion qui vont permettre d’adapter les traitements. Nous vous présenterons donc ensuite cette démarche.

Suivons le chemin de votre Biopsie ou pièce opératoire

Le prélèvement est immédiatement plongé dans un flacon de formol. C’est la fixation.

Dans le cas de la biopsie, pour la préserver, le radiologue la dépose entre deux plaques de mousse dans une cassette en plastique qu’il transmet au laboratoire d’anapath.

C’est à ce stade qu’intervient le technicien

 

Pour éviter tout risque d’interversion de prélèvement, toutes les cassettes sont identifiées par un QRcode. C’est l’identitovigilance.

La fixation au formol doit durer au moins 12 heures pour une biopsie et 48 heures pour une pièce opératoire. Il s’agit d’un temps incompressible, gage d’une bonne qualité diagnostique.

 

A l’issue de cette fixation, les cassettes sont rassemblées dans des paniers et placées pour la nuit dans un automate qui va préparer les prélèvements pour la suite du processus.

La lame ainsi colorée est transmise au médecin anapath

Travail au laboratoire

Il s’agit désormais de faire une première lecture des lames colorées HES au microscope pour poser un diagnostic (24h de délai), puis de le préciser par des techniques plus sophistiquées d’immunohistochimie ou de biologie moléculaire (24 à 48h de délai supplémentaire).

Si l’anapath s’appuie sur les critères les plus rigoureux et objectifs possibles, malgré tout le « coup d’œil » du médecin et son expérience sont prépondérants. En soi, la méthode de diagnostic diverge totalement de celle du biologiste, elle est plus proche de celle du radiologue : interpréter des images.

Dans la plupart des cas, la lecture des lames ne pose pas de problème : le diagnostic est évident.

Travail en réseau d’anapaths

Parfois, l’interprétation est plus délicate, pose des difficultés. Dans ce cas, l’anapath peut discuter du dossier avec ses associés. Si le doute persiste, il peut faire appel au réseau Sénopath. C’est un réseau quasiment unique au monde de médecins pathologistes publics et privés de toute la région, spécialisés en pathologie mammaire. Nous nous réunissons une fois par mois à l’Oncopôle de Toulouse pour arbitrer sur les dossiers posant problème ou les tumeurs rares. Cela nous permet d’améliorer la qualité de nos diagnostics et d’échanger nos expériences.

Travail en coopération inter-disciplinaire

Ultérieurement, l’anapath participera à cette réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) à laquelle vos médecins feront sûrement référence. Cette réunion, obligatoire dans le cadre du plan Cancer, sera l’occasion pour tous les médecins en charge de votre suivi d’établir le protocole de soins le plus approprié à votre cas. Ils s’appuient sur les recommandations régionales basées sur les connaissances scientifiques internationales. Votre dossier sera créé dans le réseau OncoOccitanie et pourra ainsi être accessible à tous les médecins de la région que vous pourrez être amenés à consulter, par exemple pour un second avis.

Qui est l’anapath ?

Qu’est ce qu’un cancer ?

Notre organisme est constitué de cellules. Ces cellules se renouvellent régulièrement selon un processus très bien régulé. Un cancer, c’est quand une cellule perd ses mécanismes de régulation. Pour se renouveler, une cellule va d’abord doubler son stock d’ADN, puis se couper en 2 nouvelles cellules. Lorsque ce mécanisme s’emballe, les cellules vont tellement proliférer, qu’elles vont constituer une grosseur (que vous avez peut être palpé vous même dans votre sein) : c’est ce qu’on appelle une tumeur.

Le mécanisme de formation d’une tumeur est assez simple à comprendre. Mais tout se complexifie dès lors que l’on sait :

• qu’il y a plusieurs types de cellules dans chaque organe, donc plusieurs sortes de cancers de chacun de ces organes,
• qu’ils auront des comportements et donc des traitements différents
• que le diagnostic interviendra à un stade de l’évolution de ce cancer différent pour chaque patiente
• qu’il existe un paradoxe qui fait que certains cancers de pronostic spontané très grave ont des traitements très efficaces et des taux de guérison élevés, alors que d’autres qui peuvent paraître moins agressifs seront plus difficiles à maîtriser
• et que la recherche est très active dans le domaine du cancer du sein, que d’immenses progrès ont déjà été réalisés et que d’autres sont imminents, ce qui peut changer la donne du jour au lendemain pour chaque patiente

Il n’y a donc pas un seul cancer du sein mais des centaines de configurations du cancer du sein différentes. Par conséquent, il est normal que vous vous sentiez perdue et que votre médecin ait du mal à tout vous expliquer, d’autant que certaines informations n’apparaissent que tardivement dans votre parcours.

Mais sachez que globalement, le cancer du sein est un cancer de bon pronostic avec 90% de rémission. De nombreuses patientes guérissent, un certain nombre ne guérissent pas mais voient leur maladie évoluer sous une forme chronique, un peu comme un diabète.
Au bout du compte les formes graves sont très minoritaires.

Qu’est ce qu’un cancer ?

Notre diagnostic se base sur une classification internationale établie sous l’égide de l’OMS.
2 cancers représentent plus de 80% des cas :

Le CARCINOME MAMMAIRE INFILTRANT SAI (à partir des cellules des canaux qui amènent le lait au mamelon). A gauche, cellules formant des tubes.

Le CARCINOME LOBULAIRE (globalement à partir des cellules productrices de lait). A droite, cellules en « file indienne ».
Il existe de très nombreuses autres formes, dont certaines très rares, la rareté n’étant pas synonyme de gravité.

Qu’est ce qu’un cancer ?

Associés au diagnostic, l’anapath va fournir des éléments qui permettent d’adapter le traitement, certains dès la biopsie.

L’anapath va d’abord déterminer le GRADE DU CANCER. Plus ce grade est élevé, plus la tumeur a tendance à évoluer rapidement. On utilise généralement le grade de Elston et Ellis qui va de 1 à 3. On sait par exemple que plus le grade est faible, plus la tumeur évolue lentement et que le traitement local (chirurgie et radiothérapie) sera privilégié. A contrario, quand le grade est plus élevé, la chimiothérapie, qui agit sur la reproduction des cellules en bloquant ce processus, a plus de chance d’être efficace.

Il évalue ensuite la BIOLOGIE DU CANCER.
Il met en évidence des caractéristiques biologiques qui expliquent le comportement du cancer. Les plus importants sont la présence ou l’absence des récepteurs aux œstrogènes et la progestérone et l’expression de l’antigène HER2 ainsi que l’indice de prolifération Ki67 corrélé à la rapidité d’évolution (au grade).

La présence de récepteurs hormonaux déterminera la sensibilité au traitement hormonal. L’expression de l’antigène HER2 permettra le traitement par Herceptin, véritable révolution thérapeutique survenue il y a une dizaine d’années.

L’anapath contribue à l’établissement du STADE DU CANCER, c’est à dire, à quel moment de l’évolution du cancer on se trouve au moment du diagnostic. Pour établir ce stade les médecins se basent sur différents examens (palpation, examens radiologiques ou de médecine nucléaire …). Avec l’analyse de la pièce opératoire, l’anapath va déterminer le stade de la lésion dans le système TNM qui prend en compte des critères liés à la Tumeur pour le T, à la diffusion ganglionnaire pour le N (ganglion : lymph Node en anglais) et à l’éventualité de Métastases pour le N. Par exemple T2 N1 M0.

• Pour ce qui est du stade T, on a le stade Tis, cancer in-situ. C’est le cancer à son tout début : il est enfermé dans sa membrane basale et si on le traite à ce stade, il ne peut pas se généraliser. Encore un paradoxe : dans certains cas, on peut être amené à proposer un traitement maximaliste comme une mastectomie pour un cancer à priori de bon pronostic mais qu’on ne sait pas guérir autrement.
  On a ensuite le stade T1 (moins de 2 cm), puis T2 (de 2 à 5 cm), T3 (plus de 5cm) et enfin T4 (le cancer a évolué vers la peau ou la paroi du thorax).
• Pour ce qui est du stade N, c’est la présence de cellules tumorales dans les ganglions. Les ganglions participent à la défense de l’organisme en servant de filtre pour tous les organes. Le sein se draine essentiellement dans les ganglions de l’aisselle. Ce stade N donne des informations très importantes sur la propension du cancer à quitter la zone où il a démarré. N0 pas de ganglion touché, N1 de 1 à 3 ganglions, N2 à partir de 4 ganglions touchés. On comprend bien qu’à partir du moment où le cancer se diffuse, le traitement local (chirurgie et radiothérapie) pourra être complété par un traitement général (chimiothérapie).
• Le stade M c’est l’absence de métastase (M0) ou leur présence (M1). La métastase c’est quand des cellules du cancer du sein s’installent dans un autre organe. Vous devez pouvoir comprendre maintenant que, par exemple dans le poumon, on peut avoir un cancer du poumon qui nait des cellules du poumon ou une métastase du cancer du sein constituée de cellules originaires du sein. Cela n’a pas du tout la même signification, ça ne veut pas forcément dire que c’est plus grave ou moins grave mais ça ne se traite pas du tout de la même façon. Avec le vieillissement de la population et le fait que de plus en plus de gens guérissent de leurs cancers, cette situation est de plus en plus fréquente.

Dernier élément indispensable, la QUALITE DE LA RESECTION. Intuitivement, on comprend qu’il est important d’enlever toute la lésion. Pendant longtemps, le traitement a été la mastectomie totale. Maintenant, les travaux scientifiques montrent qu’une marge de sécurité de 2 mm tout autour de la lésion est suffisante (segmentectomie ou tumorectomie). C’est l’anapath qui détermine cette marge sur la pièce opératoire. Si l’on veut vraiment être très minimaliste sur cette résection, il y a un risque de ne pas obtenir ces 2 mm et l’on est parfois amené à réopérer pour enlever un peu de sein normal : cette marge de sécurité.

Lorsqu’il a déterminé tous ces éléments, l’anapath rédige un compte rendu signé rapportant toutes ces caractéristiques. Ce compte rendu est rédigé de façon standardisée selon les recommandations de l’Institut National du Cancer (INca) de façon à pouvoir servir à toute équipe médicale qui serait amenée à vous prendre en charge.

Vous comprenez peut-être maintenant un peu mieux que cela passe par des phases d’attente pour vous pendant lesquelles des gens travaillent, coopèrent sur votre dossier même en votre absence. Ces gens, dont nous faisons partie, sont conscients du caractère particulièrement anxiogène du cancer du sein. Vous aurez peut-être lu sur internet qu’il peut y avoir 2 à 3 semaines d’attente du résultat. La coordination de notre réseau nous
permet de limiter cette attente à quelques jours sans nuire à la qualité du diagnostic.

L’arsenal thérapeutique à notre disposition pour lutter contre le cancer du sein s’est considérablement renforcé et continue à s’améliorer tous les jours. L’OPTIMISME est une option très raisonnable.

La chirurgie est souvent le premier traitement et est généralement combinée avec d’autres thérapies (radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées) dont la séquence dépend principalement des caractéristiques de la tumeur ; le traitement chirurgical peut s’adresser à toutes les femmes quel que soit leur âge.

Elle a pour objectif de traiter la maladie en enlevant la totalité de la tumeur, de connaitre toutes ses caractéristiques histologiques et d’évaluer précisément son stade.

Elle peut être conservatrice (segmentectomie) ou radicale (mastectomie totale) et est associée dans la majorité des cas à un prélèvement ganglionnaire axillaire du même côté (ganglion sentinel, curage ganglionnaire) sous anesthésie générale.

Le choix du type de chirurgie est expliqué lors de la consultation pré-opératoire avec le chirurgien et dépend de la taille de la tumeur et du volume du sein, du nombre de tumeurs et de leur localisation intra mammaire, des antécédents de la patiente et du choix de celle-ci quand cela est possible.

Avant l’intervention il sera nécessaire d’avoir eu une consultation avec l’anesthésiste au moins 48h avant, d’être à jeun depuis au moins 6h avant la chirurgie, et d’apporter les examens biologiques et radiologiques réalisés au préalable.

La chirurgie conservatrice ou segmentectomie (possible dans plus de 70% des cas)

Il s’agit d’enlever la totalité de la tumeur avec des marges de sécurité suffisantes tout en respectant un galbe et une forme harmonieuse du sein qui nécessite parfois d’utiliser des techniques de chirurgie réparatrice (oncoplastie). Elle peut être réalisée en ambulatoire dans certains cas mais généralement nécessite une nuit d’hospitalisation.

Quand la tumeur est petite, non palpable, il sera nécessaire d’effectuer en préopératoire, la veille ou le jour de l’intervention, un repérage par le radiologue par un fil guide et un marquage cutané, afin de faciliter la chirurgie.

La chirurgie radicale ou mastectomie totale)

Il s’agit d’enlever le sein en totalité avec l’aréole et une partie de la peau aboutissant à une cicatrice transversale. Elle est indiquée en cas :

• d’une tumeur trop volumineuse pour le volume mammaire
• de tumeurs multiples dans plusieurs zones du sein
• d’antécédents de radiothérapie sur le sein présentant la tumeur
• du choix de la patiente (refus de la chirurgie conservatrice ; en prophylactique [préventif] en cas de mutation génétique à haut risque de cancer du sein)

Elle nécessite la mise en place d’un drain et est réalisée en hospitalisation de 2 à 5 jours en moyenne. Une prothèse mammaire externe temporaire en coton est fournie en cours d’hospitalisation puis 1 mois après sera remplacée par une prothèse externe en silicone prise en charge par la CPAM, renouvelable annuellement.

L’exploration chirurgicale ganglionnaire axillaire :

En fonction du stade de la tumeur il peut s’agir :

• soit le plus souvent d’un prélèvement axillaire limité au premier relai ganglionnaire drainant le sein, correspondant au ganglion sentinelle ; cela consiste à prélever par voie directe proche de l’aisselle par une courte incision 1 à 3 ganglions en moyenne après détection selon une méthode radioactive (radioisotope injecté en intra mammaire sans douleur le matin de l’intervention en médecine nucléaire) combinée à une méthode colorimétrique (colorant bleu injecté dans le sein lors de la chirurgie après l’anesthésie générale) ; cela ne nécessite pas de pose d’un drain. Le risque de lymphœdème (augmentation du volume du bras) est exceptionnel et la gêne post opératoire est limitée voire nulle.
• soit d’un curage axillaire emportant l’ensemble des ganglions (entre 8 et 12 ganglions en moyenne) situés dans l’aisselle (niveau I et II de BERG); on réalise ce curage en cas d’atteinte ganglionnaire avéré lors du diagnostic radiologique ou d’atteinte des ganglions sentinelles, en cas de tumeurs multiples dans plusieurs zones du sein ou en cas d’une tumeur volumineuse supérieure à 5 cm. Cela nécessite parfois la mise en place d’un drain pouvant prolonger l’hospitalisation de quelques jours. La mobilité du bras du côté du sein opéré peut être limitée transitoirement à court terme : des séances de kinésithérapie seront parfois prescrites mais la récupération au final est généralement totale. Le risque de lymphœdème est faible et survient souvent à distance, nécessitant des séances de drainages lymphatiques.

Après tous ces différents traitements chirurgicaux, une accumulation liquidienne lymphatique (lymphocèle), mammaire et ou axillaire, peut apparaitre dans les 10 jours post opératoires, aboutissant à la réalisation, en consultation par le chirurgien, seulement en cas de gène ressentie, à une ou plusieurs ponctions évacuatrices totalement indolores.

Lors de la consultation post opératoire avec le chirurgien, celui-ci informera la patiente des résultats d’analyse histologique définitifs et indiquera le programme personnalisé de soins validé lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire de spécialistes en sénologie (RCP). A chaque situation correspond une stratégie thérapeutique adaptée.

Le chirurgien participera ensuite, une fois les traitements réalisés, à la surveillance.

Intro :

Le choix d’un traitement systémique cytotoxique (c’est-à-dire qui est sensé tuer les cellules cancéreuses) est un débat actuel.

Bien que toutes les patientes ayant une indication de chimio sont aujourd’hui traitées par des protocoles qui peuvent se ressembler (mêmes substances, même intervalle inter cure), sachez que le choix que votre oncologue/cancérologue fait pour vous, est basé sur plusieurs caractéristiques: la taille de votre tumeur, la rapidité avec laquelle les cellules se divisent, le type de récepteurs hormonaux (à l’œstrogène ou à la progestérone, ou bien le récepteur HER, protéine de surface très spécifique), ainsi que le nombre de ganglions retirés lors de la chirurgie.

Cette décision est prise lors de réunions pluridisciplinaires où le gynécologue, le radiologue, le médecin anapath ou encore le radiothérapeute peuvent intervenir et donner leur avis.

Aujourd’hui le monde scientifique essaie de diminuer l’impact de la chimiothérapie sur votre qualité de vie tout en gardant une efficacité identique ; il est parfois difficile de dire si vous tirez bénéfice d’une chimio car vous avez toutes des tumeurs différentes avec des caractéristiques qui leurs sont propres ; pour cela, nous faisons appel à des outils très novateurs tels que les tests génomiques ; ces tests nous donnent un score qui peut orienter notre choix voire même nous indiquer qu’il n’y a pas besoin finalement de chimiothérapie.

Quand ?

• En stratégie adjuvante, c’est-à-dire en post-opératoire et ayant comme but l’éradication de toute cellule cancéreuse qui aurait pu rester après le geste chirurgical. Souvent, on appelle cette chimio ‘préventive’.
• En stratégie néo-adjuvante, c’est-à-dire en pré-operatoire, ayant comme but une diminution de la taille tumorale et surtout une prédictibilité de la sensibilité de votre tumeur au traitement administré. Cela nous aide à optimiser le traitement en post-opératoire et faire des pronostics sur votre guérison.
• En stratégie métastatique, quand la tumeur a déjà donné des métastases, c’est-à-dire des cellules ayant migré de leur lieu principal vers d’autres organes (dans les os, le foie, les poumons ou ailleurs), ayant comme but de contenir la maladie, de vous épargner les symptômes de ces métastases et de vous prolonger la vie.

Comment ?

• Par voie intra-veineuse, soit par le biais des veines périphériques, soit le plus souvent par le biais d’un cathéter veineux central, nommé port-à-cath ou picc-line car certains produits de chimio sont toxiques.
• Par voie orale sous la forme de comprimés ou gélules qui peuvent contenir une chimiothérapie ou une thérapie ciblée, une petite molécule qui va aller directement au sein de la cellule cancéreuse sans faire trop des dégâts autour ; certains effets secondaires que vous pouvez avoir avec la chimiothérapie seront épargnés et vous bénéficierez d’une meilleure qualité de vie.
• Par voie sous-cutanée, une fois que la chimiothérapie est finie, sous la forme d’une injection toutes les 3 semaines (comme par exemple avec de l’Herceptine)

Pour qui ?

Le diagnostic d’un cancer n’implique pas forcement l’administration d’une chimiothérapie. Les deux notions ne sont pas indissociables.

Toute femme ayant un cancer du sein n’est pas redevable ni obligée de subir une chimiothérapie ; la tendance aujourd’hui est de faire le minimum nécessaire de chimiothérapie afin de diminuer l’impact sur les toxicités au long cours.

Quand une chimiothérapie est nécessaire, sachez que non seulement elle vous augmente les chances de guérison, mais elle potentialise l’effet d’une chirurgie bien faite.

Comme décrit ci-dessus, nous prenons en compte les caractéristiques tumorales, votre âge, votre état général, vos autres problèmes de santé et autant que possible, votre avis. Nous essayons d’écouter vos souhaits en restant scientifique mais humains.

La consultation d’annonce temps paramédical :

C’est un temps d’accompagnement qui permet au patient de bénéficier d’un temps d’écoute, de reformulation, de complément d’information sur les soins à venir et d’évaluation de ses propres besoins en soins de support, en relais de la consultation médicale.

Le patient peut être orienté, s’il le souhaite, vers des structures et professionnels compétents, aussi bien au sein de l’établissement qu’en ville.

Où, quand et par qui :

Au bureau dédié à l’annonce au 3ème étage.

Il se déroule à l’issue de l’annonce de la proposition thérapeutique ou dans les jours suivants mais doit être proche du début du traitement.

Par l’infirmière de l’Hôpital De Jour (HDJ).

Les documents

• Le PPS : Programme personnalisé de soin
• Fiche oncomip donnant des informations sur le protocole et les effets secondaires du traitement
• Brochures des soins de support
• Livret d’accueil présentant les informations générales
• L’infirmière propose au patient une visite de l’HDJ
• La consultation d’annonce est un temps relationnel basé sur l’empathie et l’humanité.

La radiothérapie, pour quoi faire ?

La radiothérapie est souvent associée à la chirurgie pour éviter les récidives locales en détruisant les cellules cancéreuses et en bloquant leur multiplication. Elle consiste à diriger des rayons sur le sein, et plus ou moins les zones ganglionnaires. Elle a une action locorégionale. Grâce à la technologie moderne des accélérateurs linéaires de particules (photons et électrons) de dernière génération, la radiothérapie va pouvoir être efficace sur les cellules cancéreuses tout en préservant les organes et les tissus voisins.

Comment se passe le traitement ?

• Après avoir rencontré le médecin onco-radiothérapeute en consultation pour avoir des explications sur le traitement qui lui sera administré, la patiente rencontre l’équipe de manipulateurs qui va lui expliquer en détail le déroulement du traitement et les éventuelles précautions à prendre.
• Elle passe ensuite un scanner pour effectuer une simulation de positionnement du traitement appelée simulation virtuelle. Celle-ci permet de réaliser une dosimétrie en 3 Dimensions. C’est une étape qui permet aux médecins et aux physiciens de recueillir toutes les données nécessaires à la personnalisation du traitement. Les images scanner permettent d’identifier les zones à traiter tout en préservant les zones saines. Quelques points de tatouages semi-permanents sont réalisés pour marquer les repères indispensables à la reproductibilité du positionnement lors du traitement.
• Chaque séance de radiothérapie dure quelques minutes et se déroule quotidiennement hors week-end et jours fériés.
• Le plus fréquemment, le traitement dure 5 à 6 semaines.

Quels sont les effets secondaires ?

Comme pour tout traitement, les effets secondaires varient selon les personnes, ils ne concernent que les zones irradiées. Souvent les effets secondaires n’apparaissent qu’à partir de quelques séances, peuvent être plus importants en fin de traitement et régressent progressivement à l’arrêt de la radiothérapie.
On peut voir apparaitre :

• une rougeur de la peau (érythème), comme un coup de soleil plus ou moins important et parfois la persistance d’une pigmentation et d’un changement de couleur de la peau
• une sècheresse cutanée
• un œdème ou un gonflement du sein
• une sensation de sein endolori ou inconfortable, des sensations de coups d’aiguilles ou de picotements qui peuvent parfois durer plusieurs mois
• de la fatigue (rare)

Comment bien préparer les séances ?

• Il est préférable d’utiliser avec un savon neutre sans alcool ni parfum et en veillant à n’appliquer aucune crème sur la peau avant chaque séance. N’utiliser aucun produit alcoolisé, et ne pas frotter
• Eviter les douches et les bains très chauds
• Ne pas exposer au soleil les zones traitées
• Des crèmes réparatrices peuvent être conseillées, à appliquer seulement après chaque séance

Pour toute question relative à votre situation personnelle, contactez votre coordinatrice de parcours. Elle est là pour vous accompagner et vous orienter tout au long de votre parcours de soins.

La kinésithérapie du sein est une véritable spécialité. Le kinésithérapeute est là pour accompagner les femmes opérées du sein dans toutes les étapes de la maladie.

L’objectif et le rôle des masseurs kinésithérapeutes, dans la prise en charge des traitements du cancer du sein, est de vous rendre vos “capacités fonctionnelles”, c’est à dire votre capacité et votre aptitude à mobiliser votre corps dans sa globalité, et plus particulièrement à retrouver toute la mobilité de l’épaule et du membre supérieur (mais également parfois de l’équilibre de la colonne vertébrale) au décours du traitement d’un cancer du sein.

Quels sont les intérêts d’une rééducation ?

La kinésithérapie du sein est une véritable spécialité. Le kinésithérapeute est là pour accompagner les femmes opérées du sein dans toutes les étapes de la maladie.

L’objectif et le rôle des masseurs kinésithérapeutes, dans la prise en charge des traitements du cancer du sein, est de vous rendre vos “capacités fonctionnelles”, c’est à dire votre capacité et votre aptitude à mobiliser votre corps dans sa globalité, et plus particulièrement à retrouver toute la mobilité de l’épaule et du membre supérieur (mais également parfois de l’équilibre de la colonne vertébrale) au décours du traitement d’un cancer du sein.

Les soins de kinésithérapie après le traitement d’un cancer du sein ont pour but de :

• RETROUVER la mobilité de l’épaule et du membre supérieur à l’aide d’exercices spécifiques et de réduire les raideurs (en vue des gestes de la vie quotidienne, mais aussi de pouvoir mobiliser le bras au-dessus de la tête en prévision des séances de radiothérapie)
• ÉVITER une position de protection du membre supérieur
• ATTÉNUER d’éventuelles douleurs
• TRAITER les possibles complications post opératoires inflammatoires et/ou lymphatiques, qui provoquent une sensation de gonflement de la peau, ou de fourmillement et/ou d’engourdissement.
• AIDER à la cicatrisation, que ce soit après la chirurgie initiale, la radiothérapie ou une reconstruction mammaire, par la pratique de massages.
• AMÉLIORER votre bien être général, en soulageant les points de tension non seulement sur la zone opérée mais également sur l’ensemble du corps.
• OPTIMISER le réapprentissage des gestes de la vie quotidienne puis, progressivement, l’aptitude aux activités sportives et socio-professionnelles.
• SE REAPPROPRIER son corps.

A quel moment faut-il aller chez le kinésithérapeute ?

En pré-opératoire :

Afin d’établir un premier contact avec votre thérapeute, anticiper et programmer les séances à venir. Cette première rencontre permet de faire un bilan pré opératoire pour établir les difficultés antérieures à l’opération (limitation ostéo articulaire, problèmes fonctionnels…). Elle vous permet également de comprendre les objectifs du traitement, son caractère indolore, la fréquence et le déroulement des séances.

En post-opératoire :

En hospitalisation comme après le retour à domicile, les séances de kinésithérapie visent à améliorer le confort, la mobilité, la fonctionnalité et l’aspect esthétique des zones opérées. La rééducation réduit les risques de complications après chirurgie et prépare les femmes à la reprise de leurs activités sportives et/ou professionnelles et à une éventuelle reconstruction mammaire. Chaque séance dure environ 30 minutes.

Ces séances sont des temps d’échange et de détente pendant lesquelles le kinésithérapeute va utiliser des techniques :

• de thérapie manuelle,
• de drainage lymphatique,
• de mobilisation de l’épaule,
• des exercices actifs simples, doux et progressifs,
• un travail global postural,
• d’auto rééducation (éducation thérapeutique)

Si certaines manipulations peuvent ponctuellement être légèrement inconfortables, elles ne doivent pas être douloureuses, et toute douleur doit être signalée. Il est indispensable que ces séances soient réalisées par un kinésithérapeute ayant été formé et ayant spécifiquement l’expérience de la rééducation après chirurgie du sein.

Comment bien préparer son rendez-vous ?

Penser à amener son ordonnance, sa carte vitale ou tout autre justificatif de prise en charge par les organismes de couverture sociale. Ces soins sont remboursés intégralement par la sécurité sociale, quel que soit le nombre de séances.

Les soins de kinésithérapie s’inscrivent dans une prise en charge multidisciplinaire, en étroite collaboration avec tous les acteurs de santé du réseau. Chaque programme de soin est personnalisé, adapté, car chaque histoire et chaque patiente sont différentes. La guérison, le bien-être moral et physique de nos patientes sont au centre de nos préoccupations.

Un Diagnostic de cancer du sein change la vie d’une femme, en un battement de cœur. Le parcours qui suit, avec tous ses hauts et ses bas, requiert de la force intérieure.

Après une chirurgie du sein, l’image corporelle et la perception que l’on a de soi peuvent être altérées. Les questions nous submergent.

L’application d’une prothèse mammaire permet alors de retrouver une silhouette perdue et sa confiance en soi.

Que se passe-t-il après l’opération ?

Pendant les deux premiers mois qui suivent l’opération, la prothèse utilisée est en mousse, appeler prothèse transitoire. Celle -ci est garnie de polyester et enveloppée d’une housse de tissu. La partie en contact avec la peau est en coton. Son prix est de 25.00 €, base de remboursement assurance maladie 25.00 €, sur prescription de votre médecin. Cette prothèse transitoire s’applique dans un soutien-gorge post-opératoire.

Après cicatrisation complète et au plus tôt à la fin des deux mois après l’opération, la prothèse utilisée est une prothèse en silicone, plus proche du sein naturel du point de vue la forme et du toucher. Elle est plus lourde que le modèle en mousse, elle est conseillée car elle équilibre le poids du sein restant et incite les femmes à se redresser.

Qu’elles sont les différents modèles ?

Il existe les modèles standards et techniques, avec des tailles et des galbes différents.

La prise en charge des prothèses se fait en fonction de l’existence ou non de symptômes thérapeutiques, identifiés sur un modèle de prescription spécifique par votre médecin.

• En l’absence de symptôme, avec une ordonnance de votre médecin une prothèse mammaire standard vous sera délivrée – Prix limite de vente (PLV) 180. € – remboursement 180, € dans le cas d’une prise en charge à 100 % du tarif LPPR (Liste des prestations et produits remboursables).
• Si votre médecin a identifié un ou plusieurs symptômes sur le modèle de prescription, en plus de l’ordonnance, une prothèse mammaire technique vous sera délivrée ; PLV 240. € ou 233.44. € (selon la marque) – remboursement 240. € ou 233.44 € dans le cas d’une prise en charge à 100 % du tarif LPPR.

Et pour le renouvellement ?

La première prothèse en silicone peut être renouveler au bout de 12 mois.
Ensuite vous pouvez vous faire renouveler la prescription tous les 18 mois.

Dois-je attendre d’avoir été opérée pour acheter la prothèse ?

Pas du tout. A partir du moment où vous avez votre ordonnance pour votre prothèse transitoire, vous pouvez vous rendre dans un magasin spécialisé. La conseillère prendra les mesures de votre sein pour vous proposer le modèle le plus proche de votre anatomie.

Le choix de la prothèse prend -il du temps ?

Quand il s’agit d’un premier achat, il faut prévoir au moins 45 à 60 minutes avec la conseillère. Vous allez garder votre prothèse au moins un an alors autant ne pas se tromper. Si vous avez un doute, n’hésitez pas à revenir plusieurs fois en boutique, voire de changer de lieux, si vous ne vous sentez pas à l’aise avec la vendeuse.

Textiles et Accessoires

Les différentes marques de prothèses mammaires proposent une large gamme de lingerie, maillots de bain. Certaines proposent des vêtements avec la brassière intégrée. Vous pourrez trouver également les produits d’entretien pour les prothèses. Tous ces articles ne sont pas remboursés.

La coordonnatrice de parcours d’ARTEMIS est à votre disposition pour tous renseignements complémentaires.